bobo' ah ===>>>

Photobucket

Kamis, 22 Juli 2010

sterilisasi FI

Metode Analisis: 5 Farmasi teknis prosedur

Metode sterilisasi

Sterilisasi diperlukan untuk penghancuran lengkap atau penghapusan semua mikroorganisme (termasuk spora bakteri pembentuk dan non-spora membentuk, virus, jamur, dan protozoa) yang dapat mencemari obat-obatan atau bahan lainnya dan dengan demikian merupakan bahaya kesehatan. Karena pencapaian negara mutlak kemandulan tidak dapat menunjukkan, sterilitas persiapan farmasi dapat didefinisikan hanya dalam bentuk probabilitas. Keberhasilan dari setiap proses sterilisasi akan tergantung pada sifat produk, tingkat dan jenis kontaminasi, dan kondisi di mana produk akhir telah disiapkan. Persyaratan untuk Good Manufacturing Practice harus diamati di seluruh tahap pembuatan dan sterilisasi.

Klasik menggunakan teknik sterilisasi uap jenuh di bawah tekanan atau udara panas yang paling dapat diandalkan dan harus digunakan sedapat mungkin. Metode sterilisasi lainnya termasuk filtrasi, radiasi pengion (gamma dan radiasi sinar elektron), dan gas (oksida etilen, formaldehida).

Untuk produk yang tidak bisa disterilkan dalam wadah final, pengolahan aseptis diperlukan. Bahan dan produk yang telah disterilkan oleh salah satu proses di atas akan ditransfer ke kontainer steril dan tertutup, baik operasi yang dilakukan dalam kondisi aseptik terkendali.

Apa pun metode sterilisasi dipilih, prosedur harus divalidasi untuk setiap jenis produk atau materi, baik sehubungan dengan jaminan sterilitas dan untuk memastikan bahwa tidak ada perubahan yang merugikan telah terjadi dalam produk. Kegagalan untuk mengikuti tepat yang ditetapkan, proses validasi bisa menghasilkan produk yang tidak steril atau memburuk. Program validasi khas untuk uap atau sterilisasi kering-panas memerlukan hubungan pengukuran temperatur, dibuat dengan perangkat sensorik untuk menunjukkan distribusi panas dan penetrasi panas, dengan indikator biologis penghancuran, persiapan yaitu mikroorganisme tertentu diketahui memiliki ketahanan tinggi untuk yang khusus proses sterilisasi. indikator biologis juga digunakan untuk memvalidasi metode sterilisasi lain (lihat metode tertentu), dan kadang-kadang untuk kontrol rutin setiap siklus. Periodic revalidation is recommended. Revalidation periodik dianjurkan.

Pemanasan di sterilisasi (autoclave uap)

Paparan mikroorganisme menjadi uap jenuh di bawah tekanan dalam autoklaf mencapai kehancuran mereka oleh denaturasi ireversibel enzim dan protein struktural.. Suhu di mana terjadi denaturasi berbanding terbalik dengan jumlah air yang hadir. Sterilisasi uap jenuh dalam sehingga memerlukan kontrol tepat waktu, suhu, dan tekanan. Seperti perpindahan dari udara dengan uap tidak mungkin mudah dicapai, udara harus dievakuasi dari autoclave sebelum pengakuan uap. Metode ini harus digunakan sedapat mungkin untuk persiapan air dan untuk dressing bedah dan peralatan medis.

Rekomendasi untuk sterilisasi dalam autoklaf adalah 15 menit pada 121-124 ° C (200 kPa) suhu. Yang 1 harus digunakan untuk mengontrol dan memantau proses; tekanan terutama digunakan untuk mendapatkan suhu uap yang diperlukan. kondisi Alternatif, dengan kombinasi yang berbeda waktu dan temperatur, diberikan di bawah ini.

1 1 atm = 101 325 Pa

Suhu
(° C)

Kira-kira
tekanan yang sesuai
(KPa)

Minimum waktu sterilisasi
(Min)

126-129

250 (~ 2,5 atm)

10

134-138

300 (~ 3,0 atm)

5

Minimum waktu sterilisasi harus diukur dari saat ketika semua bahan yang akan disterilkan telah mencapai suhu yang diperlukan di seluruh. Monitoring the physical conditions within the autoclave during sterilization is essential. Pemantauan kondisi fisik dalam autoclave selama sterilisasi sangat penting. Untuk memberikan informasi yang diperlukan, pemantauan suhu-probe harus dimasukkan ke dalam wadah yang representatif, dengan penyelidikan tambahan ditempatkan di load di bagian yang berpotensi keren dari ruang dimuat (sebagaimana ditetapkan dalam program validasi). Kondisi harus berada dalam jarak ± 2 ° C dan ± 10 kPa (± 0,1 atm) dari nilai yang diperlukan. Setiap siklus harus dicatat pada grafik suhu-waktu atau dengan cara lain yang cocok.

Larutan berair dalam kontainer kaca biasanya mencapai kesetimbangan termal dalam waktu 10 menit untuk volume sampai 100 ml dan 20 menit untuk volume sampai dengan 1000 ml.

beban Porous, seperti perban bedah dan produk terkait, harus diproses dalam suatu alat yang menjamin penetrasi uap. Kebanyakan dressing cukup disterilkan dengan mempertahankan mereka pada suhu 134-138 ° C selama 5 menit.

Dalam kasus tertentu, kaca, porselin, atau barang logam yang disterilkan pada 121-124 ° C selama 20 menit.

Lemak dan minyak dapat disterilisasi pada 121 ° C selama 2 jam, tetapi, jika memungkinkan, harus disterilkan dengan panas kering.

Dalam kasus tertentu (misalnya zat termolabil), sterilisasi dapat dilakukan pada suhu di bawah 121 ° C, asalkan dipilih kombinasi waktu dan suhu telah divalidasi. Suhu yang lebih rendah menawarkan tingkat sterilisasi yang berbeda, jika hal ini dievaluasi dalam kombinasi dengan beban mikroba dikenal bahan sebelum sterilisasi, suhu yang lebih rendah dapat memuaskan. kondisi khusus dari suhu dan waktu untuk persiapan tertentu dinyatakan dalam monograf individu.

bioindikator Galur diusulkan untuk validasi dari proses sterilisasi adalah: spora Bacillus stearothermophilus (misalnya ATCC 7.953 atau 52,81 CIP) untuk yang D-nilai (yaitu pengurangan 90% dari populasi mikroba) adalah 1,5-2 menit pada 121 ° C, menggunakan sekitar 10 6 spora per indikator.

Dry-heat sterilization Sterilisasi kering-panas

Dalam proses kering-panas, proses mematikan primer dianggap oksidasi konstituen sel. Sterilisasi kering-panas memerlukan suhu yang lebih tinggi dari panas lembab dan waktu pemaparan lebih lama. Metode ini, karena itu, lebih nyaman untuk panas-stabil, bahan-bahan non-air yang tidak bisa disterilkan dengan uap karena efek merusak atau kegagalan untuk menembus. bahan tersebut termasuk gelas, bubuk, minyak, dan beberapa injeksi minyak.

Persiapan yang harus disterilkan dengan panas kering diisi dengan unit yang baik tertutup atau ditutup sementara untuk sterilisasi. Seluruh isi setiap kontainer dijaga dalam oven selama waktu dan suhu yang diberikan dalam tabel di bawah. Kondisi lain mungkin diperlukan untuk persiapan yang berbeda untuk memastikan penghapusan secara efektif semua mikroorganisme yang tidak diinginkan.

Temperature Suhu
(° C)

Minimum waktu sterilisasi
(Min)

160

180 180

170

60 60

180

30 30

kondisi khusus dari suhu dan waktu untuk persiapan tertentu dinyatakan dalam monograf individu.

oven yang biasanya harus dilengkapi dengan sistem udara paksa untuk menjamin pemerataan panas seluruh bahan diproses.. Ini harus dikontrol dengan memonitor suhu. Kontainer yang telah ditutup sementara selama prosedur sterilisasi ditutup setelah sterilisasi menggunakan teknik aseptik untuk mencegah kontaminasi ulang mikroba.

bioindikator Galur diusulkan untuk validasi proses sterilisasi adalah: spora Bacillus subtilis (misalnya var. niger ATCC 9372 atau CIP 77,18) untuk yang D-nilai 5-10 menit pada 160 ° C menggunakan sekitar 10 6 spora per indikator.

Penyaringan

Sterilisasi dengan penyaringan digunakan terutama untuk solusi termolabil. Hal ini dapat disterilisasi oleh bagian melalui steril bakteri-penahan filter, misalnya filter membran (turunan selulosa, dll), plastik, keramik berpori, atau cocok filter kaca sinter, atau kombinasi ini. Filter yang mengandung asbes tidak boleh digunakan.

langkah-langkah tepat harus diambil untuk menghindari hilangnya terlarut oleh adsorpsi ke filter dan mencegah pelepasan kontaminan dari filter. Cocok filter akan mencegah bagian dari mikroorganisme, tetapi filtrasi harus diikuti dengan transfer aseptis larutan disterilkan ke kontainer akhir yang kemudian segera tertutup dengan hati-hati untuk mengecualikan setiap kontaminasi ulang.

Biasanya, membran tidak lebih besar dari ukuran pori 0,22 μm nominal harus digunakan. Efektivitas metode filtrasi harus divalidasi jika ukuran pori yang lebih besar bekerja.

Untuk mengkonfirmasi integritas filter, baik sebelum dan setelah penyaringan, titik gelembung atau tes serupa harus digunakan, sesuai dengan instruksi dari pabriknya filter itu. Tes ini menggunakan tekanan yang ditentukan untuk memaksa gelembung udara melalui membran utuh sebelumnya dibasahi dengan produk, dengan air, atau dengan cairan hidrokarbon.

Semua filter, tabung, dan peralatan yang digunakan "downstream" harus steril. Penyaring mampu menahan panas dapat disterilisasi dalam perakitan sebelum digunakan oleh autoclaving pada 121 ° C selama 15 - 45 menit tergantung pada ukuran dari perakitan filter. Efektivitas sterilisasi ini harus divalidasi. Untuk penyaringan cairan di mana pertumbuhan mikroba adalah mungkin, maka filter yang sama tidak boleh digunakan untuk prosedur berlangsung lebih dari satu hari kerja.

Eksposur terhadap radiasi pengion

Sterilisasi bahan aktif tertentu, produk obat-obatan, dan peralatan medis dalam wadah akhirnya mereka atau paket dapat dicapai oleh paparan radiasi pengion dalam bentuk radiasi gamma dari sumber yang sesuai seperti radioisotopic 60 Co (kobalt 60) atau elektron energi oleh cocok akselerator elektron. Hukum dan peraturan untuk perlindungan terhadap radiasi harus dihormati.

radiasi gamma dan berkas elektron digunakan untuk efek ionisasi molekul-molekul dalam organisme. Mutasi adalah yang terbentuk dalam DNA dan replikasi mengubah reaksi ini. Proses-proses tersebut sangat berbahaya dan hanya terlatih dan berpengalaman staf harus memutuskan pada keinginan untuk penggunaan layanan tersebut dan harus menjamin proses pemantauan. Didesain khusus dan tujuan-dibangun instalasi dan peralatan harus digunakan.

Hal ini biasa untuk memilih tingkat radiasi yang diserap dari 25 kGy 1 (2,5 Mrad) 2, meskipun tingkat lain dapat digunakan asalkan mereka telah divalidasi.

1 kilogray

2 megarad

. Radiasi dosis harus dipantau dengan Dosimeter spesifik selama proses keseluruhan. Dosimeter harus dikalibrasi terhadap standar pada sumber penerimaan dari pemasok dan pada interval yang tepat setelah itu. Sistem radiasi harus ditinjau ulang dan divalidasi apabila sumber bahan berubah dan, dalam hal apapun, setidaknya sekali setahun.

Strain bioindikator diusulkan untuk validasi dari proses sterilisasi adalah: spora Bacillus pumilus (misalnya ATCC 27142 atau CIP 77,25) dengan 25 kGy (2,5 Mrad) untuk yang D-nilai sekitar 3 kGy (0,3 Mrad) menggunakan 10 7 -10 8 spora per indikator, karena dosis yang lebih tinggi, spora Bacillus cereus (misalnya SSI C 1 / 1) atau sphaericus Bacillus (misalnya SSL C 1 A) digunakan.

Sterilisasi gas

Agen aktif dari proses sterilisasi gas dapat etilen oksida atau zat lain yang sangat volatile. Alamnya sangat mudah terbakar dan berpotensi ledakan dari agen tersebut adalah kerugian kecuali mereka yang dicampur dengan gas inert yang sesuai untuk mengurangi sifat mereka sangat beracun dan kemungkinan sisa residu beracun bahan diperlakukan.. Seluruh proses ini sulit untuk mengontrol dan harus dipertimbangkan hanya jika tidak ada prosedur sterilisasi lain dapat digunakan. Hanya harus dilakukan di bawah pengawasan staf yang sangat terampil.

Efisiensi mensterilkan etilen oksida tergantung pada konsentrasi gas, kelembaban, waktu pemaparan, suhu, dan sifat beban. Secara khusus, perlu untuk memastikan bahwa sifat kemasan yang sedemikian rupa sehingga pertukaran gas dapat berlangsung. It is also important to maintain sufficient humidity during sterilization. Hal ini juga penting untuk menjaga kelembaban memadai selama sterilisasi. Rekaman konsentrasi gas dan suhu dan kelembaban harus dilakukan untuk setiap siklus. kondisi sterilisasi yang tepat harus ditentukan secara eksperimental untuk setiap jenis beban.

Setelah sterilisasi, waktu harus diperbolehkan untuk agen sterilisasi penghapusan residu dan residu volatile, yang harus dikonfirmasi dengan tes tertentu.

Karena kesulitan mengendalikan proses, efisiensi harus dipantau setiap kali menggunakan strain bioindikator diusulkan: spora Bacillus subtilis (misalnya var. Niger ATCC 9372 atau CIP 77,18) atau stearothermophilus Bacillus, (misalnya ATCC 7953 atau CIP 52,81). Jumlah spora yang sama harus digunakan sebagai untuk "Pemanasan dalam sterilisasi" autoclave dan "dry-panas".

Sabtu, 17 Juli 2010

Berdesak-desakan Dalam Angkot

Suatu hari ada dua orang penumpang suami istri naik angkot, saat itu sang suami membawa sekeranjang telur.

Tak lama kemudian banyak penumpang yang naik sehingga duduknya berdesak - desakkan.blogger-emoticon.blogspot.com

Maka sang suami dengan spontan dan keras mengatakan pada sang istri "Bu, angkatlah kakimu, kumasukkan telurku ". Mendengar hal itu seluruh isi penumpang tertawa.blogger-emoticon.blogspot.com

Selasa, 13 Juli 2010

Keracunan Sianida

Sianida adalah zat beracun yang sangat mematikan. Sianida telah digunakan sejak ribuan tahun yang lalu. Sianida juga banyak digunakan pada saat perang dunia pertama. Efek dari sianida ini sangat cepat dan dapat mengakibatkan kematian dalam jangka waktu beberapa menit.1
Hidrogen sianida disebut juga formonitrile, sedang dalam bentuk cairan dikenal sebagai asam prussit dan asam hidrosianik. Hidrogen sianida adalah cairan tidak berwarna atau dapat juga berwarna biru pucat pada suhu kamar. Bersifat volatile dan mudah terbakar. Hidrogen sianida dapat berdifusi baik dengan udara dan bahan peledak.Hidrogen sianida sangat mudah bercampur dengan air sehingga sering digunakan. Bentuk lain ialah sodium sianida dan potassium sianida yang berbentuk serbuk dan berwarna putih.2,3
Sianida dalam dosis rendah dapat ditemukan di alam dan ada pada setiap produk yang biasa kita makan atau gunakan. Sianida dapat diproduksi oleh bakteri, jamur dan ganggan. Sianida juga ditemukan pada rokok, asap kendaraan bermotor, dan makanan seperti bayam, bambu, kacang, tepung tapioka dan singkong. Selain itu juga dapat ditemukan pada beberapa produk sintetik. Sianida banyak digunakan pada industri terutama dalam pembuatan garam seperti natrium, kalium atau kalsium sianida. Sianida yang digunakan oleh militer NATO (North American Treaty Organization) adalah yang jenis cair yaitu asam hidrosianik (HCN).1,3
Gejala yang ditimbulkan oleh zat kimia sianida ini bermacam-macam; mulai dari rasa nyeri pada kepala, mual muntah, sesak nafas, dada berdebar, selalu berkeringat sampai korban tidak sadar dan apabila tidak segera ditangani dengan baik akan mengakibatkan kematian. Penatalaksaan dari korban keracunan ini harus cepat, karena prognosis dari terapi yang diberikan juga sangat tergantung dari lamanya kontak dengan zat toksik tersebut.2

Tabel 1. sifat kima, fisika, dan biologi dari sianida
Sumber: Baskin SI, Brewer TG. Cyanide Poisoning. Chapter. Pharmacology Division. Army Medical Research Institute of Chemical Defense, Aberdeen Proving Ground, Maryland. USA. Available from: www.bordeninstitute.army.mil/cwbw/Ch10.pdf. Access on: Nov 29, 2006.

BAB II
ISI

II.1 SEJARAH DAN PENGGUNAAN SIANIDA
Walaupun beberapa substansi yang mengandung sianida telah digunakan sebagai racun sejak berabad-abad yang lalu, sianida yang sesungguhnya belum dikenal sampai tahun 1782. Pada saat itu sianida berhasil diidentifikasi oleh ahli kimia yang berasal dari Swedia, Scheele, yang kemudian meninggal akibat keracunan sianida di dalam laboratoriumnya.1
II.1.1 Penggunaan Militer
Pada zaman kejayaan kerajaan Romawi, sianida digunakan sebagai senjata. Sianida sebagai komponen yang sangat mematikan digunakan untuk meracuni angota keluarga kerajaan dan orang-orang yang dianggap dapat mengganggu keamanan. Tidak itu saja, Napoleon III mengusulkan untuk menggunakan sianida pada bayonet pasukannya Selama perang dunia pertama, Perancis menggunakan asam hidrosianik yang berbentuk gas. Tetapi racun sianida yang berbentuk gas ini mempunyai efek yang kurang mematikan dibandingkan dengan bentuk cairnya.1
Sementara itu, pihak Jerman sendiri pada waktu itu telah melengkapi pasukannya dengan masker yang dapat menyaring gas tersebut. Karena kurang efektifnya penggunaan gas ini, maka pada tahun 1916 Perancis mencoba jenis sianida gas lainnya yang mempunyai berat molekul yang lebih berat dari udara, lebih mudah terdispersi dan mempunyai efek kumulatif. Zat yang digunakan adalah Cyanogen chlorida, yang dibentuk dari potassium sianida. Racun jenis ini sudah cukup efektif pada konsentrasi yang rendah karena sudah bisa mengiritasi mata dan paru. Pada konsentrasi yang tinggi dapat mengakibatkan paralysis hebat pada sistem pernafasan dan sistem saraf pusat.1
Dilain pihak, Austria ketika itu juga mengeluarkan gas beracun yang berasal dari potassium sianida dan bromin. Zat ini kemudian disebut sianogen bromida yang mempunyai efek iritasi yang sangat kuat pada konjungtiva mata dan pada mukosa saluran pernafasan. Selama perang dunia ke II, Nazi Jerman menggunakan asam hidrosianik yang disebut mereka Zyklon B untuk menghabisi ribuan rakyat sipil dan tentara musuh.1,4
II.1.2 Penggunan Non Militer
Sianida lebih banyak digunakan untuk kepentingan ekonomi daripada kepentingan militer. Kebanyakn hampir tiap hari kontak dengan sianida. Ratusan bahkan ribuan ton sianida dibentuk oleh dunia ini tiap harinya. Sianida banyak digunakan untuk bidang kimia, pembuatan plastik, penyaringan emas dan perak, metalurgi, anti jamur dan racun tikus. Sementara itu, keracunan sianida paling banyak dilaporkan setelah memakan singkong dan kacang. Singkong pada beberapa negara yang baru berkembang masih menjadi makanan utama dan dianggap sebagai biang kerok tingginya tropical ataxic neuropathy di negara ini.1,5
Pada saat ini, sianida digunakan oleh pemerintah, perusahaan maupun perorangan untuk bermacam keperluan.

II.2 ASAL PAPARAN
II.2.1 Inhalasi
Sisa pembakaran produk sintesis yang mengandung karbon dan nitrogen seperti plastik akan melepaskan sianida. Rokok juga mengandung sianida, pada perokok pasif dapat ditemukan sekitar 0.06µg/mL sianida dalam darahnya, sementara pada perokok aktif ditemukan sekitar 0.17 µg/mL sianida dalam darahnya. Hidrogen sianida sangat mudah diabsorbsi oleh paru, gejala keracunan dapat timbul dalam hitungan detik sampai menit. Ambang batas minimal hydrogen sianida di udara adalah 2-10 ppm, tetapi angka ini belum dapat memastikan konsentrasi sianida yang berbahaya bagi orang disekitarnya. Selain itu, gangguan dari saraf-saraf sensoris pernafasan juga sangat terganggu. Berat jenis hidrogen sianida lebih ringan dari udara sehingga lebih cepat terbang ke angkasa.1,3
Anak-anak yang terpapar hidrogen sianida dengan tingkat yang sama pada orang dewasa akan terpapar hidrogen sianida yang jauh lebih tinggi.1,3

II.2.2 Mata
Paparan hidrogen sianida dapat menimbulkan iritasi pada mata dan kulit. Muncul segera setelah paparan atau paling lambat 30 sampai 60 menit. Kebanyakan kasus disebabkan kecelakaan pada saat bekerja sehingga cairan sianida kontak dengan kulit dan meninggalkan luka bakar.3
II.2.3 Saluran pencernaan
Tertelan dari hidrogen sianida sangat fatal. Karena sianida sangat mudah masuk ke dalam saluran pencernaan. Tidak perlu melakukan atau merangsang korban untuk muntah, karena sianida sangat cepat berdifusi dengan jaringan dalam saluran pencernaan.3

II.3 PROSES BIOKIMIA
Walaupun sianida dapat mengikat dan menginaktifkan beberapa enzim, tetapi yang mengakibatkan timbulnya kematian atau timbulnya histotoxic anoxia adalah karena sianida mengikat bagian aktif dari enzim sitokrom oksidase sehingga akan mengakibatkan terhentinya metabolisme sel secara aerobik. Sebagai akibatnya hanya dalam waktu beberapa menit akan mengganggu transmisi neuronal. Sianida dapat di buang melalui beberapa proses tertentu sebelum sianida berhasil masuk kedalam sel. Proses yang paling berperan disini adalah pembentukan dari cyanomethemoglobin (CNMetHb), sebagai hasil dari reaksi antara ion sianida (CN–) dan MetHb.1,5
Selain itu juga, sianida dapat dibuang dengan adanya:1
· Ikatan dengan endothelial-derived relaxing factor (EDRF) dalam hal ini adalah asam nitirit.
· Bahan-bahan metal seperti emas, molibdenum atau komponen organik seperti hidrokobalamin sangat efektif mengeliminasi sianida dari dalam sel.
· Terakhir kali, albumin dapat merangsang kerja enzim dan menggunakan sulfur untuk mengikat sianida.

Gambar 1. Reaksi detoksifikasi sianida

Sumber: Baskin SI, Brewer TG. Cyanide Poisoning. Chapter. Pharmacology Division. Army Medical Research Institute of Chemical Defense, Aberdeen Proving Ground, Maryland. USA. Available from: www.bordeninstitute.army.mil/cwbw/Ch10.pdf. Access on: Nov 29, 2006.

Sianida dapat dengan mudah menembus dinding sel. Oleh karena itu pihak militer sering menggunakan racun sianida walaupun secara inhalasi, memakan atau menelan garam sianida atau senyawa sianogenik lainnya. Karena sianida ini sebenarnya telah ada di alam walaupun dalam dosis yang rendah, maka tidak heran jika kebanyakan hewan mempunyai jalur biokimia intrinsik tersendiri untuk mendetoksifikasi ion sianida ini. Jalur terpenting dari pengeluaran sianida ini adalah dari pembentukan tiosianat (SCN-) yang diekresikan melalui urin. Tiosianat ini dibentuk secara langsung sebagai hasil katalisis dari enzim rhodanese dan secara indirek sebagai reaksi spontan antara sianida dan sulfur persulfida.1,6

II.4 FARMAKOKINETIK DAN FARMAKODINAMIK
Seseorang dapat terkontaminasi melalui makanan, rokok dan sumber lainnya. Makan dan minum dari makanan yang mengandung sianida dapat mengganggu kesehatan. Setelah terpapar, sianida langsung masuk ke dalam pembuluh darah. Jika sianida yang masuk ke dalam tubuh masih dalam jumlah yang kecil maka sianida akan diubah menjadi tiosianat yang lebih aman dan diekskresikan melalui urin. Selain itu, sianida akan berikatan dengan vitamin B12. Tetapi bila jumlah sianida yang masuk ke dalam tubuh dalam dosis yang besar, tubuh tidak akan mampu untuk mengubah sianida menjadi tiosianat maupun mengikatnya dengan vitamin B12.1,3
Jumlah distribusi dari sianida berubah-ubah sesuai dengan kadar zat kimia lainnya di dalam darah. Pada percobaan terhadap gas HCN pada tikus didapatkan kadar sianida tertinggi adalah pada paru yang diikuti oleh hati kemudian otak. Sebaliknya, bila sianida masuk melalui sistem pencernaan maka kadar tertinggi adalah di hati. Sianida juga mengakibatkan banyak efek pada sistem kardiovaskuler, termasuk peningkatan resistensi vaskuler dan tekanan darah di dalam otak. Penelitian pada tikus membuktikan bahwa garam sianida dapat mengakibatkan kematian atau juga penyembuhan total. Selain itu, pada sianida dalam bentuk inhalasi baru menimbulkan efek dalam jangka waktu delapan hari. Bila timbul squele sebagai akibat keracunan sianida maka akan mengakibatkan perubahan pada otak dan hipoksia otak dan kematian dapat timbul dalam jangka waktu satu tahun.1

II.5 TOKSISITAS
Tingkat toksisitas dari sianida bermacam-macam. Dosis letal dari sianida adalah;1
· Asam hidrosianik sekitar 2,500–5,000 mg•min/m3
· Sianogen klorida sekitar 11,000 mg•min/m3.
· Perkiraan dosis intravena 1.0 mg/kg,
· Perkiraan dalam bentuk cairan yang mengiritasi kulit 100 mg/kg.

II.6 GEJALA KLINIS
Efek utama dari racun sianida adalah timbulnya hipoksia jaringan yang timbul secara progresif. Gejala dan tanda fisik yang ditemukan sangat tergantung dari;1
· Dosis sianida
· Banyaknya paparan
· Jenis paparan
· Tipe komponen dari sianida

Gambar 2. Efek yang ditimbulkan oleh sianida pada beberapa organ tubuh

Sumber: Baskin SI, Brewer TG. Cyanide Poisoning. Chapter. Pharmacology Division. Army Medical Research Institute of Chemical Defense, Aberdeen Proving Ground, Maryland. USA. Available from: www.bordeninstitute.army.mil/cwbw/Ch10.pdf. Access on: Nov 29, 2006.

Sianida dapat menimbulkan banyak gejala pada tubuh, termasuk pada tekanan darah, penglihatan, paru, saraf pusat, jantung, sistem endokrin, sistem otonom dan sistem metabolisme. Biasanya penderita akan mengeluh timbul rasa pedih dimata karena iritasi dan kesulitan bernafas karena mengiritasi mukosa saluran pernafasan. Gas sianida sangat berbahaya apabila terpapar dalam konsentrasi tinggi. Hanya dalam jangka waktu 15 detik tubuh akan merespon dengan hiperpnea, 15 detik setelah itu sesorang akan kehilangan kesadarannya. 3 menit kemudian akan mengalami apnea yang dalam jangka waktu 5-8 menit akan mengakibatkan aktifitas otot jantung terhambat karena hipoksia dan berakhir dengan kematian.1,7
Dalam konsentrasi rendah, efek dari sianida baru muncul sekitar 15-30 menit kemudian, sehingga masih bisa diselamatkan dengan pemberian antidotum.
Tanda awal dari keracunan sianida adalah;1,7
· Hiperpnea sementara,
· Nyeri kepala,
· Dispnea
· Kecemasan
· Perubahan perilaku seperti agitasi dan gelisah
· Berkeringat banyak, warna kulit kemerahan, tubuh terasa lemah dan vertigo juga dapat muncul.

Tanda akhir sebagai ciri adanya penekanan terhadap CNS adalah koma dan dilatasi pupil, tremor, aritmia, kejang-kejang, koma penekanan pada pusat pernafasan, gagal nafas sampai henti jantung, tetapi gejala ini tidak spesifik bagi mereka yang keracunan sianida sehingga menyulitkan penyelidikan apabila penderita tidak mempunyai riwayat terpapar sianida.1,7
Karena efek racun dari sianida adalah memblok pengambilan dan penggunaan dari oksigen, maka akan didapatkan rendahnya kadar oksigen dalam jaringan. Pada pemeriksaan funduskopi akan terlihat warna merah terang pada arteri dan vena retina karena rendahnya penghantaran oksigen untuk jaringan. Peningkatan kadar oksigen pada pembuluh darah vena akan mengakibatkan timbulnya warna kulit seperti “cherry-red”, tetapi tanda ini tidak selalu ada.1

II.7 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Dari pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya penurunan tekanan partial oksigen (PO2) dengan adanya asidosis laktat. Pemeriksaan darah dan urin sangat penting pada mereka yang sering terpapar agen ini. Selain itu juga, pemeriksaan ini akan menentukan pemberian jenis terapi. Konsentrasi sianida dalam darah sangat berhubungan dengan gejala klinis yang akan ditimbulkannya.1
Karena sel darah merah banyak mengandung sianida di dalam darahnya, maka pemeriksaan seluruh komposisi darah sangat diperlukan. Hal ini cukup sulit dilakukan karena waktu paruh sianida yang pendek sehingga kandungan sianida dalam darah dengan cepat dapat berkurang. Oleh sebab itu, faktor waktu dan kondisi tempat penyimpanan sangat penting dalam menentukan hasil pemeriksaan.1,5

Tabel 2. Konsentrasi sianida dalam darah dan gejala yang ditimbulkannya.

Sumber: Baskin SI, Brewer TG. Cyanide Poisoning. Chapter. Pharmacology Division. Army Medical Research Institute of Chemical Defense, Aberdeen Proving Ground, Maryland. USA. Available from: www.bordeninstitute.army.mil/cwbw/Ch10.pdf. Access on: Nov 29, 2006.

II.8 PENGKLASIFIKASIAN
Pengklasifikasian ini berdasarkan kemungkinan seseorang tersebut dapat terpapar;1,8
· Diduga : bila seseorang tersebut sangat berpotensi mengalami kontak dengan bahan-bahan kimia tertentu, tetapi tidak terdapat sumber atau paparan kimia yang nyata.
· Mungkin : secara klinis sangat tinggi kemungkinannya untuk terkena zat kimia (berdasar pada riwayat lama dan lokasi aktifitas orang tersebut).
· Dipastikan : Bila ada riwayat terpapar dan dikonfirmasi dengan pemeriksaan laboratorium menunjukkan hasil yang positif atau melebihi nilai normal.

II.9 TERAPI
Prinsip pertama dari terapi ini adalah mengeliminasi sumber-sumber yang terus-menerus mengeluarkan racun sianida. Pertolongan terhadap korban keracunan sianida sangat tergantung dari tingkat dan jumlah paparan dengan lamanya waktu paparan.1,8
· Segera menjauh dari tempat atau sumber paparan. Jika korban berada di dalam ruangan maka segera keluar dari ruangan.
· Jika tempat yang menjadi sumber, maka sebaiknya tetap berada di dalam ruangan. Tutup pintu dan jendela, matikan pendingin ruangan, kipas maupun pemanas ruangan sampai bantuan datang.
· Cepat buka dan jauhkan semua pakaian yang mungkin telah terkontaminasi oleh sianida. Letakkan pakaian itu di dalam kantong plastik, ikat dengan kuat dan rapat. Jauhkan ke tempat aman yang jauh dari manusia, terutama anak-anak.
· Segera cuci sisa sianida yang masih melekat pada kulit dengan sabun dan air yang banyak. Jangan gunakan pemutih untuk menghilangkan sianida.

Tindakan pertama adalah segera cari udara segar. Jika berada di dekat balai pengobatan tertentu maka dapat diberikan oksigen murni. Berikan antidotum seperti sodium nitrite dan sodium thiosulfat untuk mencegah keracunan yang lebih serius. Bila korban dalam keadaan tidak sadar maka harus segera ditatalaksana di rumah sakit karena bila terlambat dapat berakibat kematian.3
Penggunaan oksigen hiperbarik untuk mereka yang keracunan sianida masih sering dipakai. Penambahan tingkat ventilasi oksigen ini akan meningkatkan efek dari antidotum. Asidosis laktat yang berasal dari metabolisme anaerobik dapat diterapi dengan memberikan sodium bikarbonat secara intravena dan bila pendertia gelisah dapat diberikan obat-obat antikonvulsan seperti diazepam. Perbaikan perfusi jaringan dan oksigenisasi adalah tujuan utama dari terapi ini. Selain itu juga, perfusi jaringan dan tingkat oksigenisasi sangat mempengaruhi tingkat keberhasilan pemberian antidotum. Obat vasopressor seperti epinefrin bila timbul hipotensi yang tidak memberi respon setelah diberikan terapi cairan. Berikan obat anti aritmia bila terjadi gangguan pada detak jantung. Setelah itu berikan sodium bikarbonat untuk mengoreksi asidosis yang timbul.1,8
Tabel 3. Beberapa jenis antidotum yang biasa dipakai oleh negara-negara
tertentu

Sumber: Baskin SI, Brewer TG. Cyanide Poisoning. Chapter. Pharmacology Division. Army Medical Research Institute of Chemical Defense, Aberdeen Proving Ground, Maryland. USA. Available from: www.bordeninstitute.army.mil/cwbw/Ch10.pdf. Access on: Nov 29, 2006.

Cara kerja obat-obatan diatas adalah dengan menghambat pembentukan ikatan sianida pada sitokrom oksidase dengan bantuan methemoglobin. Methemoglobin akan mengikat sianida dan membuangnya dari dalam sel maupun cairan ekstra seluler. Salah satu keterbatasan mengenai antidotum ini adalah hanya berdasar dari eksperimen menggunakan hewan. Karena itu cukup sulit untuk menilai keberhasilannya pada manusia. Selain itu juga, penelitian ini tidak dibuat bila sedang berada dalam situasi yang besifat emergensi.1
Kesulitan dalam melakukan penelitian mengenai penggunaan antidotum ini disebabkan karena:1
· kecilnya jumlah korban keracunan
· fakta bahwa kebanyakan koban keracunan harus mendapatkan terapi segera
· Sulitnya untuk mendapatkan hasil analisis darah dan konsentrasi sianida dalam jaringan
· terbatasnya penelitian yang membandingkan dengan penelitian yang dilakukan oleh hewan.

II.10 PENATALAKSANAAN DI LOKASI BENCANA
Pada Zona Kontaminasi (Hot Zone)
Para penolong harus memakai pelindung karena hidrogen sianida adalah zat berbahaya yang sangat mudah masuk ke dalam. Selain itu juga, tim penyelamat pada kejadian dengan korban keracunan yang banyak harus sudah terlatih membawa peralatan yang memadai. Peralatan itu antara lain;
Pelindung pernafasan: tekanan positif, dan membawa oksigen sendiri pada lokasi dengan tingkat hidrogen sianida yang tidak dapat diperkirakan. Pelindung kulit: Pakaian yang anti zat kimia yang melindungi kontak langsung hidrogen sianida dengan kulit. Pada korban yang keracunan sianida, segera cek pernafasan dan nadinya. Segera bawa korban ke tempat yang bebas racun sianida.1,3,4

Pada Zona Dekontaminasi
Periksa respirasi dan nadi ulang. Bila ternyata pernafasan sangat rendah atau tidak ada, berikan nafas buatan. Segera berikan oksigen 100% dan antidotum spesifik bila perlu. Selain itu, segera lepaskan pakaian yang terkontaminasi dan siram kulit dan air dengan air selama 2-3 menit, setelah itu cuci dengan sabun.
Irigasi dan siram mata yang teriritasi dengan air bersih selama lima menit. Tetap lakukan irigasi pada mata walaupun sedang dilakukan tindakan lain.
Pada kasus yang tertelan, jangan menyuruh atau membuat korban muntah. Jika korban tidak sadar, berikan zat karbon misalnya arang sebanyak 60-90 gram. Jika korban dalam keadaan sadar maak dapat diberikan antidotum dengan segera. Setelah selesai dilakukan proses dekontaminasi racun maka segera pindahkan ke zona pendukung.1,4,5

Pada Zona Pendukung
Periksa kembali respirasi dan nadi korban. Selain itu nilai juga tingkat kesadaran korban. Segera nilai apakah antidotum yang diberikan berhasil menghilangkan gejala-gejala yang timbul akibat keracunan. Tetap teruskan melakukan irigasi pada kulit dan mata.1,3

BAB III
PENUTUP

KESIMPULAN

· Sianida adalah zat beracun yang sangat mematikan. Hidrogen sianida adalah cairan tidak berwarna atau dapat juga berwarna biru pucat pada suhu kamar. Bersifat volatile dan mudah terbakar .
· Sianida ditemukan pada rokok, asap kendaraan bermotor, dan makanan seperti bayam, bambu, kacang, tepung tapioka dan singkong. Selain itu juga dapat ditemukan pada beberapa produk sintetik
· Gejala yang ditimbulkan oleh zat kimia sianida ini bermacam-macam; mulai dari rasa nyeri pada kepala, mual muntah, sesak nafas, dada berdebar, selalu berkeringat sampai korban tidak sadar
· Korban dapat terpapar sianida secara inhalasi, kontak langsung melalui kulit dan mata dan dengan menelan atau tertelan sianida.
· Jumlah distribusi dari sianida berubah-ubah sesuai dengan kadar zat kimia lainnya di dalam darah
· Konsentrasi sianida dalam darah sangat berhubungan dengan gejala klinis yang akan ditimbulkannya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Baskin SI, Brewer TG. Cyanide Poisoning. Chapter. Pharmacology Division. Army Medical Research Institute of Chemical Defense, Aberdeen Proving Ground, Maryland. USA. Available from: www.bordeninstitute.army.mil/cwbw/Ch10.pdf. Access on: Nov 29, 2006.

2. Anonymus. Hydrogen Cyanide (HCN).UN. available from : www.atsdr.cdc.gov/mhmi/mmg8.pdf. Access on: November 29, 2006

3. Centers for Disease Control and Prevention. The Facts About Cyanides. New York State Department Of Health. New York. 2004. Available from: www.health.state.ny.us/nysdoh/bt/chemical_terrorism/docs/cyanide_general.pdf. Access on: November 29, 2006

4. Anonymus. Fact About Cyanide.C. Departement Of Health and Human Service. Center for Disease Control and Prevention. 2003. Available from: www.bt.cdc.gov/agent/cyanide/basics/pdf/cyanide-facts.pdf. Access on: November 29, 2006

5. Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Cyanide. Division of Toxicology and Environmental Medicine. Atlanta. 2006. Available from: www.atsdr.cdc.gov/tfacts8.pdf. Access on: November 29, 2006.

6. Alcorta R, Facep MD, Smoke Inhalation & Hydrogen Cyanide Poisoning. Jems Communication. EMD Pharmaceuticals. Elsevier. 2004. Available from: www.jems.com/data/pdf/smoke-poisoning.pdf. Access on: November 29, 2006

7. Anonymus. Cyanide 2. Relevance To Public Health. Page 13-23. Available from: www.atsdr.cdc.gov/toxprofiles/tp8-c2.pdf. Access on: November 29, 2006

8. Anonymus. Cyanide. Departement Of Health and Human Service. Center for Disease Control and Prevention. 2005. Available from: www.bt.cdc.gov/agent/cyanide/basics/pdf/cyanidecasedef.pdf. Access on: November 29, 2006

INFEKSI NOSOKOMIAL

BAB I
PENDAHULUAN

I.1 Definisi
Infeksi adalah adanya suatu organisme pada jaringan atau cairan tubuh yang disertai suatu gejala klinis baik lokal maupun sistemik. Infeksi yang muncul selama seseorang tersebut dirawat di rumah sakit dan mulai menunjukkan suatu gejala selama seseorang itu dirawat atau setelah selesai dirawat disebut infeksi nosokomial. Secara umum, pasien yang masuk rumah sakit dan menunjukkan tanda infeksi yang kurang dari 72 jam menunjukkan bahwa masa inkubasi penyakit telah terjadi sebelum pasien masuk rumah sakit, dan infeksi yang baru menunjukkan gejala setelah 72 jam pasien berada dirumah sakit baru disebut infeksi nosokomial 1,2,3,4
Infeksi nosokomial ini dapat berasal dari dalam tubuh penderita maupun luar tubuh. Infeksi endogen disebabkan oleh mikroorganisme yang semula memang sudah ada didalam tubuh dan berpindah ke tempat baru yang kita sebut dengan self infection atau auto infection, sementara infeksi eksogen (cross infection) disebabkan oleh mikroorganisme yang berasal dari rumah sakit dan dari satu pasien ke pasien lainnya. 1,2,5

I.2 Rumah Sakit
Rumah sakit merupakan suatu tempat dimana orang yang sakit dirawat dan ditempatkan dalam jarak yang sangat dekat. Di tempat ini pasien mendapatkan terapi dan perawatan untuk dapat sembuh. Tetapi, rumah sakit selain untuk mencari kesembuhan, juga merupakan depot bagi berbagai macam penyakit yang berasal dari penderita maupun dari pengunjung yang berstatus karier. Kuman penyakit ini dapat hidup dan berkembang di lingkungan rumah sakit, seperti; udara, air, lantai, makanan dan benda-benda medis maupun non medis. Terjadinya infeksi nosokomial akan menimbulkan banyak kerugian, antara lain :
• lama hari perawatan bertambah panjang
• penderitaan bertambah
• biaya meningkat
Dari hasil studi deskriptif Suwarni, A di semua rumah sakit di Yogyakarta tahun 1999 menunjukkan bahwa proporsi kejadian infeksi nosokomial berkisar antara 0,0% hingga 12,06%, dengan rata-rata keseluruhan 4,26%. Untuk rerata lama perawatan berkisar antara 4,3 – 11,2 hari, dengan rata-rata keseluruhan 6,7 hari. Setelah diteliti lebih lanjut maka didapatkan bahwa angka kuman lantai ruang perawatan mempunyai hubungan bermakna dengan infeksi nosokomial.8
Selama 10-20 tahun belakang ini telah banyak perkembangan yang telah dibuat untuk mencari masalah utama terhadap meningkatnya angka kejadian infeksi nosokomial di banyak negara, dan dibeberapa negara, kondisinya justru sangat memprihatinkan. Keadaan ini justru memperlama waktu perawatan dan perubahan pengobatan dengan obat-obatan mahal, serta penggunaan jasa di luar rumah sakit. Karena itulah, dinegara-negara miskin dan berkembang, pencegahan infeksi nosokomial lebih diutamakan untuk dapat meningkatkan kualitas pelayanan pasien dirumah sakit dan fasilitas kesehatan lainnya.7
Di beberapa bagian, terutama di bagian penyakit dalam dalam, terdapat banyak prosedur dan tindakan yang dilakukan baik untuk membantu diagnosa maupun memonitor perjalanan penyakit dan terapi yang dapat menyebabkan pasien cukup rentan terkena infeksi nosokomial. Pasien dengan umur tua, berbaring lama, atau beberapa tindakan seperti prosedur diagnostik invasif, infus yang lama dan kateter urin yang lama, atau pasien dengan penyakit tertentu yaitu penyakit yang memerlukan kemoterapi, dengan penyakit yang sangat parah, penyakit keganasan, diabetes, anemia, penyakit autoimun dan penggunaan imuno supresan atau steroid didapatkan bahwa resiko terkena infeksi lebih besar.2.,3,5
Sumber penularan dan cara penularan terutama melalui tangan dan dari petugas kesehatan maupun personil kesehatan lainnya, jarum injeksi, kateter iv, kateter urin, kasa pembalut atau perban, dan cara yang keliru dalam menangani luka. Infeksi nosokomial ini pun tidak hanya mengenai pasien saja, tetapi juga dapat mengenai seluruh personil rumah sakit yang berhubungan langsung dengan pasien maupun penunggu dan para pengunjung pasien.4
I.3 Epidemiologi
Infeksi nosokomial banyak terjadi di seluruh dunia dengan kejadian terbanyak di negara miskin dan negara yang sedang berkembang karena penyakit-penyakit infeksi masih menjadi penyebab utama. Suatu penelitian yang yang dilakukan oleh WHO menunjukkan bahwa sekitar 8,7% dari 55 rumah sakit dari 14 negara yang berasal dari Eropa, Timur Tengah, Asia Tenggara dan Pasifik tetap menunjukkan adanya infeksi nosokomial dengan Asia Tenggara sebanyak 10,0%.3
Walaupun ilmu pengetahuan dan penelitian tentang mikrobiologi meningkat pesat pada 3 dekade terakhir dan sedikit demi sedikit resiko infeksi dapat dicegah, tetapi semakin meningkatnya pasien-pasien dengan penyakit immunocompromised, bakteri yang resisten antibiotik, super infeksi virus dan jamur, dan prosedur invasif, masih menyebabkan infeksi nosokomial menimbulkan kematian sebanyak 88.000 kasus setiap tahunnya walaupun.4
Selain itu, jika kita bandingkan kuman yang ada di masyarakat, mikroorganisme yang berada di rumah sakit lebih berbahaya dan lebih resisten terhadap obat, karena itu diperlukan antibiotik yang lebih poten atau suatu kombinasi antibiotik. Semua kondisi ini dapat meningkatkan resiko infeksi kepada si pasien.2,3,5

BAB II
ISI

II.1 Faktor Penyebab Perkembangan Infeksi Nosokomial
II.1.1 Agen Infeksi
Pasien akan terpapar berbagai macam mikroorganisme selama ia rawat di rumah sakit. Kontak antara pasien dan berbagai macam mikroorganisme ini tidak selalu menimbulkan gejala klinis karena banyaknya faktor lain yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi nosokomial. Kemungkinan terjadinya infeksi tergantung pada:3
• karakteristik mikroorganisme,
• resistensi terhadap zat-zat antibiotika,
• tingkat virulensi,
• dan banyaknya materi infeksius.

Semua mikroorganisme termasuk bakteri, virus, jamur dan parasit dapat menyebabkan infeksi nosokomial. Infeksi ini dapat disebabkan oleh mikroorganisme yang didapat dari orang lain (cross infection) atau disebabkan oleh flora normal dari pasien itu sendiri (endogenous infection). Kebanyakan infeksi yang terjadi di rumah sakit ini lebih disebabkan karena faktor eksternal, yaitu penyakit yang penyebarannya melalui makanan dan udara dan benda atau bahan-bahan yang tidak steril. Penyakit yang didapat dari rumah sakit saat ini kebanyakan disebabkan oleh mikroorganisme yang umumnya selalu ada pada manusia yang sebelumnya tidak atau jarang menyebabkan penyakit pada orang normal.3

1. Bakteri

Bakteri dapat ditemukan sebagai flora normal dalam tubuh manusia yang sehat. Keberadaan bakteri disini sangat penting dalam melindungi tubuh dari datangnya bakteri patogen. Tetapi pada beberapa kasus dapat menyebabkan infeksi jika manusia tersebut mempunyai toleransi yang rendah terhadap mikroorganisme. Contohnya Escherichia coli paling banyak dijumpai sebagai penyebab infeksi saluran kemih.
Bakteri patogen lebih berbahaya dan menyebabkan infeksi baik secara sporadik maupun endemik. Contohnya :
• Anaerobik Gram-positif, Clostridium yang dapat menyebabkan gangren
• Bakteri gram-positif: Staphylococcus aureus yang menjadi parasit di kulit dan hidung dapat menyebabkan gangguan pada paru, pulang, jantung dan infeksi pembuluh darah serta seringkali telah resisten terhadap antibiotika.
• Bakteri gram negatif: Enterobacteriacae, contohnya Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter. Pseudomonas sering sekali ditemukan di air dan penampungan air yang menyebabkan infeksi di saluran pencernaan dan pasien yang dirawat. Bakteri gram negatif ini bertanggung jawab sekitar setengah dari semua infeksi di rumah sakit.
• Serratia marcescens, dapat menyebabkan infeksi serius pada luka bekas jahitan, paru, dan peritoneum.

2. Virus
Banyak kemungkinan infeksi nosokomial disebabkan oleh berbagai macam virus, termasuk virus hepatitis B dan C dengan media penularan dari transfusi, dialisis, suntikan dan endoskopi. Respiratory syncytial virus (RSV), rotavirus, dan enteroviruses yang ditularkan dari kontak tangan ke mulut atau melalui rute faecal-oral. Hepatitis dan HIV ditularkan melalui pemakaian jarum suntik, dan transfusi darah. Rute penularan untuk virus sama seperti mikroorganisme lainnya. Infeksi gastrointestinal, infeksi traktus respiratorius, penyakit kulit dan dari darah. Virus lain yang sering menyebabkan infeksi nosokomial adalah cytomegalovirus, Ebola, influenza virus, herpes simplex virus, dan varicella-zoster virus, juga dapat ditularkan.3,11

3. Parasit dan Jamur
Beberapa parasit seperti Giardia lamblia dapat menular dengan mudah ke orang dewasa maupun anak-anak. Banyak jamur dan parasit dapat timbul selama pemberian obat antibiotika bakteri dan obat immunosupresan, contohnya infeksi dari Candida albicans, Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium.

II.1.2 Respon dan toleransi tubuh pasien
Faktor terpenting yang mempengaruhi tingkat toleransi dan respon tubuh pasien dalam hal ini adalah: 3,9
• Umur
• status imunitas penderita
• penyakit yang diderita
• Obesitas dan malnutrisi
• Orang yang menggunakan obat-obatan immunosupresan dan steroid
• Intervensi yang dilakukan pada tubuh untuk melakukan diagnosa dan terapi.

Usia muda dan usia tua berhubungan dengan penurunan resistensi tubuh terhadap infeksi kondisi ini lebih diperberat bila penderita menderita penyakit kronis seperti tumor, anemia, leukemia, diabetes mellitus, gagal ginjal, SLE dan AIDS. Keadaan-keadaan ini akan meningkatkan toleransi tubuh terhadap infeksi dari kuman yang semula bersifat opportunistik. Obat-obatan yang bersifat immunosupresif dapat menurunkan pertahanan tubuh terhadap infeksi. Banyaknya prosedur pemeriksaan penunjang dan terapi seperti biopsi, endoskopi, kateterisasi, intubasi dan tindakan pembedahan juga meningkatkan resiko infeksi.3,9

Tabel 1. Resiko terjadinya infeksi nosokomial pada pasien
Resiko infeksi Tipe pasien
Minimal Tidak immunocompromised, tidak ditemukan terpapar suatu penyakit
Sedang Pasien yang terinfeksi dan dengan beberapa faktor resiko
Berat Pasien dengan immunocompromised berat, (5 µm. Contohnya bacterial meningitis, dan diphtheria memerlukan hal sebagai berikut; Ruangan tersendiri untuk tiap pasiennya. Masker untuk petugas kesehatan. Pembatasan area bagi pasien; pasien harus memakai masker jika meninggalkan ruangan.

4 Infection by direct or indirect contact
Infeksi yang terjadi karena kontak secara langsung atau tidak langsung dengan penyebab infeksi. Penularan infeksi ini dapat melalui tangan, kulit dan baju, seperti golongan staphylococcus aureus. Dapat juga melalui cairan yang diberikan intravena dan jarum suntik, hepatitis dan HIV. Peralatan dan instrumen kedokteran. Makanan yang tidak steril, tidak dimasak dan diambil menggunakan tangan yang menyebabkan terjadinya cross infection.3,9

II.1.4 Resistensi Antibiotika
Seiring dengan penemuan dan penggunaan antibiotika penicillin antara tahun 1950-1970, banyak penyakit yang serius dan fatal ketika itu dapat diterapi dan disembuhkan. Bagaimana pun juga, keberhasilan ini menyebabkan penggunaan berlebihan dan pengunsalahan dari antibiotika. Banyak mikroorganisme yang kini menjadi lebih resisten. Meningkatnya resistensi bakteri dapat meningkatkan angka mortalitas terutama terhadap pasien yang immunocompromised. Resitensi dari bakteri di transmisikan antar pasien dan faktor resistensinya di pindahkan antara bakteri. Penggunaan antibiotika yang terus-menerus ini justru meningkatkan multipikasi dan penyebaran strain yang resistan. Penyebab utamanya karena:
• Penggunaan antibiotika yang tidak sesuai dan tidak terkontrol
• Dosis antibiotika yang tidak optimal
• Terapi dan pengobatan menggunakan antibiotika yang terlalu singkat
• Kesalahan diagnosa

Banyaknya pasien yang mendapat obat antibiotika dan perubahan dari gen yang resisten terhadap antibiotika, mengakibatkan timbulnya multiresistensi kuman terhadap obat-obatan tersebut. Penggunaan antibiotika secara besar-besaran untuk terapi dan profilaksis adalah faktor utama terjadinya resistensi. Banyak strains dari pneumococci,
staphylococci, enterococci, dan tuberculosis telah resisten terhadap banyak antibiotikaa, begitu juga klebsiella dan pseudomonas aeruginosa juga telah bersifat multiresisten. Keadaan ini sangat nyata terjadi terutama di negara-negara berkembang dimana antibiotika lini kedua belum ada atau tidak tersedia.
Infeksi nosokomial sangat mempengaruhi angka morbiditas dan mortalitas di rumah sakit, dan menjadi sangat penting karena:
• Meningkatnya jumlah penderita yang dirawat
• Seringnya imunitas tubuh melemah karena sakit, pengobatan atau umur
• Mikororganisme yang baru (mutasi)
• Meningkatnya resistensi bakteri terhadap antibiotika

II.1.5 Faktor alat
Dari suatu penelitian klinis, infeksi nosokomial tertama disebabkan infeksi dari kateter urin, infeksi jarum infus, infeksi saluran nafas, infeksi kulit, infeksi dari luka operasi dan septikemia. Pemakaian infus dan kateter urin lama yang tidak diganti-ganti. Diruang penyakit dalam, diperkirakan 20-25% pasien memerlukan terapi infus. Komplikasi kanulasi intravena ini dapat berupa gangguan mekanis, fisis dan kimiawi. Komplikasi tersebut berupa:3,5
Ekstravasasi infiltrat : cairan infus masuk ke jaringan sekitar insersi kanula
Penyumbatan : Infus tidak berfungsi sebagaimana mestinya tanpa dapat dideteksi adanya gangguan lain
Flebitis : Terdapat pembengkakan, kemerahan dan nyeri sepanjang vena
Trombosis : Terdapat pembengkakan di sepanjang pembuluh vena yang menghambat aliran infus
Kolonisasi kanul : Bila sudah dapat dibiakkan mikroorganisme dari bagian kanula yang ada dalam pembuluh darah
Septikemia : Bila kuman menyebar hematogen dari kanul
Supurasi : Bila telah terjadi bentukan pus di sekitar insersi kanul

Beberapa faktor dibawah ini berperan dalam meningkatkan komplikasi kanula intravena yaitu: jenis kateter, ukuran kateter, pemasangan melalui venaseksi, kateter yang terpasang lebih dari 72 jam, kateter yang dipasang pada tungkai bawah, tidak mengindahkan pronsip anti sepsis, cairan infus yang hipertonik dan darah transfusi karena merupakan media pertumbuhan mikroorganisme, peralatan tambahan pada tempat infus untuk pengaturan tetes obat, manipulasi terlalu sering pada kanula. Kolonisasi kuman pada ujung kateter merupakan awal infeksi tempat infus dan bakteremia.

II.2 Macam penyakit yang disebabkan oleh infeksi nosokomial
II.2.1 Infeksi saluran kemih
Infeksi ini merupakan kejadian tersering, sekitar 40% dari infeksi nosokomial, 80% infeksinya dihubungkan dengan penggunaan kateter urin. Walaupun tidak terlalu berbahaya, tetapi dapat menyebabkan terjadinya bakteremia dan mengakibatkan kematian. Organisme yang biaa menginfeksi biasanya E.Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, atau Enterococcus. Infeksi yang terjadi lebih awal lebih disebabkan karena mikroorganisme endogen, sedangkan infeksi yang terjadi setelah beberapa waktu yang lama biasanya karena mikroorganisme eksogen.4,9,11
Sangat sulit untuk dapat mencegah penyebaran mikroorganisme sepanjang uretra yang melekat dengan permukaan dari kateter. Kebanyakan pasien akan terinfeksi setelah 1-2 minggu pemasangan kateter. Penyebab paling utama adalah kontaminasi tangan atau sarung tangan ketika pemasangan kateter, atau air yang digunakan untuk membesarkan balon kateter. Dapat juga karena sterilisasi yang gagal dan teknik septik dan aseptik.9

II.2.2 Pneumonia Nosokomial
Pneumonia nosokomial dapat muncul, terutama pasien yang menggunakan ventilator, tindakan trakeostomi, intubasi, pemasangan NGT, dan terapi inhalasi. Kuman penyebab infeksi ini tersering berasal dari gram negatif seperti Klebsiella,dan Pseudomonas. Organisme ini sering berada di mulut, hidung, kerongkongan, dan perut. Keberadaan organisme ini dapat menyebabkan infeksi karena adanya aspirasi oleh organisme ke traktus respiratorius bagian bawah.3,9
Dari kelompok virus dapat disebabkan olehcytomegalovirus, influenza virus, adeno virus, para influenza virus, enterovirus dan corona virus. 11
Faktor resiko terjadinya infeksi ini adalah:9
• Tipe dan jenis pernapasan
• Perokok berat
• Tidak sterilnya alat-alat bantu
• Obesitas
• Kualitas perawatan
• Penyakit jantung kronis
• Penyakit paru kronis
• Beratnya kondisi pasien dan kegagalan organ
• Tingkat penggunaan antibiotika
• Penggunaan ventilator dan intubasi
• Penurunan kesadaran pasien

Penyakit yang biasa ditemukan antara lain: respiratory syncytial virus dan influenza. Pada pasien dengan sistem imun yang rendah, pneumonia lebih disebabkan karena Legionella dan Aspergillus. Sedangkan dinegara dengan prevalensi penderita tuberkulosis yang tinggi, kebersihan udara harus sangat diperhatikan.

II.2.3 Bakteremi Nosokomial
Infeksi ini hanya mewakili sekitar 5 % dari total infeksi nosokomial, tetapi dengan resiko kematian yang sangat tinggi, terutama disebabkan oleh bakteri yang resistan antibiotika seperti Staphylococcus dan Candida. Infeksi dapat muncul di tempat masuknya alat-alat seperti jarum suntik, kateter urin dan infus.
Faktor utama penyebab infeksi ini adalah panjangnya kateter, suhu tubuh saat melakukan prosedur invasif, dan perawatan dari pemasangan kateter atau infus.

II.2.4 Infeksi Nosokomial lainnya
1. Tuberkulosis11
Penyebab utama adalah adanya strain bakteri yang multi- drugs resisten. Kontrol terpenting untuk penyakit ini adalah identifikasi yang baik, isolasi, dan pengobatan serta tekanan negatif dalam ruangan.
2. diarrhea dan gastroenteritis11
Mikroorganisme tersering berasal dari E.coli, Salmonella, Vibrio Cholerae dan Clostridium. Selain itu, dari gologan virus lebih banyak disebabkan oleh golongan enterovirus, adenovirus, rotavirus, dan hepatitis A. Bedakan antara diarrhea dan gastroenteritis. Faktor resiko dari gastroenteritis nosokomial dapat dibagi menjadi faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik.
• Faktor intrinsik:
o abnormalitas dari pertahanan mukosa, seperti achlorhydria
o lemahnya motilitas intestinal, dan
o perubahan pada flora normal.
• Faktor ekstrinsik:
Pemasangan nasogastric tube dan mengkonsumsi obat-obatan saluran cerna.
3. Infeksi pembuluh darah11
Infeksi ini sangat berkaitan erat dengan penggunaan infus, kateter jantung dan suntikan. Virus yang dapat menular dari cara ini adalah virus hepatitis B, virus hepatitis C, dan HIV.
Infeksi ini dibagi menjadi dua kategori utama:
• Infeksi pembuluh darah primer, muncul tanpa adanya tanda infeksi sebelumnya, dan berbeda dengan organisme yang ditemukan dibagian tubuhnya yang lain
• Infeksi sekunder, muncul sebagai akibat dari infeksi dari organisme yang sama dari sisi tubuh yang lain.
4. Dipteri, tetanus dan pertusis11
• Corynebacterium diptheriae, gram negatif pleomorfik, memproduksi endotoksin yang menyebabkan timbulnya penyakit, penularan terutama melalui sistem pernafasan.
• Bordetella Pertusis, yang menyebabkan batuk rejan. Siklus tiap 3-5 tahun dan infeksi muncul sebanyak 50 dalam 100% individu yang tidak imun.
• Clostridium tetani, gram positif anaerobik yang menyebabkan trismus dan kejang otot.

Infeksi kulit dan jaringan lunak. Luka terbuka seperti ulkus, bekas terbakar, dan luka bekas operasi memperbesar kemungkinan terinfeksi bakteri dan berakibat terjadinya infeksi sistemik. Dari golongan virus yaitu herpes simplek, varicella zooster, dan rubella. Organisme yang menginfeksi akan berbeda pada tiap populasi karena perbedaan pelayanan kesehatan yang diberikan, perbedaan fasilitas yang dimiliki dan perbedaan negara yang didiami.
Infeksi ini termasuk:1
• Infeksi pada tulang dan sendi
Osteomielitis, infeksi tulang atau sendi dan discus vertebralis
• Infeksi sistem Kardiovaskuler
Infeksi arteri atau vena, endokarditis, miokarditis, perikarditis dan mediastinitis
• Infeksi sistem saraf pusat
Meningitis atau ventrikulitis, absess spinal dan infeksi intra kranial
• Infeksi mata, telinga, hidung, dan mulut
Konjunctivitis, infeksi mata, otitis eksterna, otitis media, otitis interna, mastoiditis, sinusitis, dan infeksi saluran nafas atas.
• Infeksi pada saluran pencernaan
Gastroenteritis, hepatitis, necrotizing enterocolitis, infeksi intra abdominal
• Infeksi sistem pernafasan bawah
Bronkhitis, trakeobronkhitis, trakeitis, dan infeksi lainnya
• Infeksi pada sistem reproduksi
Endometriosis dan luka bekas episiotomi

II.3 Pencegahan terjadinya Infeksi Nosokomial
Pencegahan dari infeksi nosokomial ini diperlukan suatu rencana yang terintegrasi, monitoring dan program yang termasuk:
• Membatasi transmisi organisme dari atau antar pasien dengan cara mencuci tangan dan penggunaan sarung tangan, tindakan septik dan aseptik, sterilisasi dan disinfektan.
• Mengontrol resiko penularan dari lingkungan.
• Melindungi pasien dengan penggunaan antibiotika yang adekuat, nutrisi yang cukup, dan vaksinasi.
• Membatasi resiko infeksi endogen dengan meminimalkan prosedur invasif.
• Pengawasan infeksi, identifikasi penyakit dan mengontrol penyebarannya.

II.3.1 Dekontaminasi tangan
Transmisi penyakit melalui tangan dapat diminimalisasi dengan menjaga hiegene dari tangan. Tetapi pada kenyataannya, hal ini sulit dilakukan dengan benar, karena banyaknya alasan seperti kurangnya peralatan, alergi produk pencuci tangan, sedikitnya pengetahuan mengenai pentingnya hal ini, dan waktu mencuci tangan yang lama. Selain itu, penggunaan sarung tangan sangat dianjurkan bila akan melakukan tindakan atau pemeriksaan pada pasien dengan penyakit-penyakit infeksi. Hal yang perlu diingat adalah: Memakai sarung tangan ketika akan mengambil atau menyentuh darah, cairan tubuh, atau keringat, tinja, urin, membran mukosa dan bahan yang kita anggap telah terkontaminasi, dan segera mencuci tangan setelah melepas sarung tangan.

II.3.2 Instrumen yang sering digunakan Rumah Sakit
Simonsen et al (1999) menyimpulkan bahwa lebih dari 50% suntikan yang dilakukan di negara berkembang tidaklah aman (contohnya jarum, tabung atau keduanya yang dipakai berulang-ulang) dan banyaknya suntikan yang tidak penting (misalnya penyuntikan antibiotika).7 Untuk mencegah penyebaran penyakit melalui jarum suntik maka diperlukan:
• Pengurangan penyuntikan yang kurang diperlukan
• Pergunakan jarum steril
• Penggunaan alat suntik yang disposabel.
Masker, sebagai pelindung terhadap penyakit yang ditularkan melalui udara. Begitupun dengan pasien yang menderita infeksi saluran nafas, mereka harus menggunakan masker saat keluar dari kamar penderita.
Sarung tangan, sebaiknya digunakan terutama ketika menyentuh darah, cairan tubuh, feses maupun urine. Sarung tangan harus selalu diganti untuk tiap pasiennya. Setelah membalut luka atau terkena benda yang kotor, sanrung tangan harus segera diganti.11
Baju khusus juga harus dipakai untuk melindungi kulit dan pakaian selama kita melakukan suatu tindakan untuk mencegah percikan darah, cairan tubuh, urin dan feses.11

II.3.3 Mencegah penularan dari lingkungan rumah sakit
Pembersihan yang rutin sangat penting untuk meyakinkan bahwa rumah sakit sangat bersih dan benar-benar bersih dari debu, minyak dan kotoran. Perlu diingat bahwa sekitar 90 persen dari kotoran yang terlihat pasti mengandung kuman. Harus ada waktu yang teratur untuk membersihkan dinding, lantai, tempat tidur, pintu, jendela, tirai, kamar mandi, dan alat-alat medis yang telah dipakai berkali-kali.
Pengaturan udara yang baik sukar dilakukan di banyak fasilitas kesehatan. Usahakan adanya pemakaian penyaring udara, terutama bagi penderita dengan status imun yang rendah atau bagi penderita yang dapat menyebarkan penyakit melalui udara. Kamar dengan pengaturan udara yang baik akan lebih banyak menurunkan resiko terjadinya penularan tuberkulosis. Selain itu, rumah sakit harus membangun suatu fasilitas penyaring air dan menjaga kebersihan pemrosesan serta filternya untuk mencegahan terjadinya pertumbuhan bakteri. Sterilisasi air pada rumah sakit dengan prasarana yang terbatas dapat menggunakan panas matahari.11
Toilet rumah sakit juga harus dijaga, terutama pada unit perawatan pasien diare untuk mencegah terjadinya infeksi antar pasien. Permukaan toilet harus selalu bersih dan diberi disinfektan.11
Disinfektan akan membunuh kuman dan mencegah penularan antar pasien.
Disinfeksi yang dipakai adalah:
• Mempunyai kriteria membunuh kuman
• Mempunyai efek sebagai detergen
• Mempunyai efek terhadap banyak bakteri, dapat melarutkan minyak dan protein.
• Tidak sulit digunakan
• Tidak mudah menguap
• Bukan bahan yang mengandung zat yang berbahaya baik untuk petugas maupun pasien
• Efektif
• tidak berbau, atau tidak berbau tak enak

II.3.4 Perbaiki ketahanan tubuh
Di dalam tubuh manusia, selain ada bakteri yang patogen oportunis, ada pula bakteri yang secara mutualistik yang ikut membantu dalam proses fisiologis tubuh, dan membantu ketahanan tubuh melawan invasi jasad renik patogen serta menjaga keseimbangan di antara populasi jasad renik komensal pada umumnya, misalnya seperti apa yang terjadi di dalam saluran cerna manusia. Pengetahuan tentang mekanisme ketahanan tubuh orang sehat yang dapat mengendalikan jasad renik oportunis perlu diidentifikasi secara tuntas, sehingga dapat dipakai dalam mempertahankan ketahanan tubuh tersebut pada penderita penyakit berat. Dengan demikian bahaya infeksi dengan bakteri oportunis pada penderita penyakit berat dapat diatasi tanpa harus menggunakan antibiotika. 6

II.3.5 Ruangan Isolasi
Penyebaran dari infeksi nosokomial juga dapat dicegah dengan membuat suatu pemisahan pasien. Ruang isolasi sangat diperlukan terutama untuk penyakit yang penularannya melalui udara, contohnya tuberkulosis, dan SARS, yang mengakibatkan kontaminasi berat. Penularan yang melibatkan virus, contohnya DHF dan HIV. Biasanya, pasien yang mempunyai resistensi rendah eperti leukimia dan pengguna obat immunosupresan juga perlu diisolasi agar terhindar dari infeksi. Tetapi menjaga kebersihan tangan dan makanan, peralatan kesehatan di dalam ruang isolasi juga sangat penting. Ruang isolasi ini harus selalu tertutup dengan ventilasi udara selalu menuju keluar. Sebaiknya satu pasien berada dalam satu ruang isolasi, tetapi bila sedang terjadi kejadian luar biasa dan penderita melebihi kapasitas, beberapa pasien dalam satu ruangan tidaklah apa-apa selama mereka menderita penyakit yang sama.9

BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN

III.1 Kesimpulan
• Faktor- faktor yang menyebabkan perkembangan infeksi nosokomial tergantung dari agen yang menginfeksi, respon dan toleransi tubuh, faktor lingkungan, resistensi antibiotika, dan faktor alat.
• Agen Infeksi yang kemungkinan terjadinya infeksi tergantung pada: karakteristik mikroorganisme, resistensi terhadap zat-zat antibiotika, tingkat virulensi, dan banyaknya materi infeksius. Respon dan toleransi tubuh pasien dipengaruhi oleh: Umur, status imunitas penderita, penyakit yang diderita, obesitas dan malnutrisi, orang yang menggunakan obat-obatan immunosupresan dan steroid, intervensi yang dilakukan pada tubuh untuk melakukan diagnosa dan terapi. Faktor lingkungan dipengaruhi oleh padatnya kondisi rumah sakit, banyaknya pasien yang keluar masuk, penggabungan kamar pasien yang terkena infeksi dengan pengguna obat-obat immunosupresan, kontaminasi benda, alat, dan materi yang sering digunakan tidak hanya pada satu orang pasien. Resistensi Antibiotika disebabkan karena: Penggunaan antibiotika yang tidak sesuai dan tidak terkontrol, dosis antibiotika yang tidak optimal, terapi dan pengobatan menggunakan antibiotika yang terlalu singkat, dan kesalahan diagnosa. Faktor alat, dipengaruhi oleh pemakaian infus dan kateter urin lama yang tidak diganti-ganti.
• Macam penyakit yang disebabkan oleh infeksi nosokomial, misalnya Infeksi saluran kemih. Infeksi ini merupakan kejadian tersering, dihubungkan dengan penggunaan kateter urin. Nosokomial pneumonia, terutama karena pemakaian ventilator, tindakan trakeostomy, intubasi, pemasangan NGT, dan terapi inhalasi. Nosokomial bakteremi yang memiliki resiko kematian yang sangat tinggi.
• Mencegah penularan dari lingkungan rumah sakit terutama dari dinding, lantai, tempat tidur, pintu, jendela, tirai, kamar mandi, dan alat-alat medis yang telah dipakai berkali-kali.

III.2 Saran
• Eliminasi dan kurangi perkembangan agen penyebab infeksi dan faktor lainnya yang menyebabkan perkembangan infeksi nosokomial.
• Penybaran infeksi nosokomial terutama dari udara dan air harus menjadi perhatian utama agar infeksi tidak meluas.
• Mengurangi prosedur-prosedur invasif untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial.
• Pencegahan terjadinya Infeksi Nosokomial memerlukan suatu rencana yang terintegrasi, monitoring dan program untuk mengawasi kejadian infeksi, identifikasi penyakit dan mengontrol penyebarannya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Olmsted RN. APIC Infection Control and Applied Epidemiology: Principles and Practice. St Louis, Mosby; 1996
2. anonymus. Infectious Disease Epidemiology Section. www.oph.dhh.louisiana.gov
3. Ducel, G. et al. Prevention of hospital-acquired infections, A practical guide. 2nd edition. World Health Organization. Department of Communicable disease, Surveillance and Response; 2002
4. Light RW. Infectious disease, noscomial infection. Harrison’s Principle of Internal Medicine 15 Edition.-CD Room; 2001
5. Soeparman, dkk. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Balai Penerbit FKUI, Jakarta; 2001
6. Surono, A. Redaksi Intisari. agussur@hotmail.com
7. Anonymus. Preventing Nosocomial Infection.Louisiana; 2002
8. Suwarni, A. Studi Diskriptif Pola Upaya Penyehatan Lingkungan Hubungannya dengan Rerata Lama Hari Perawatan dan Kejadian Infeksi Nosokomial Studi Kasus: Penderita Pasca Bedah Rawat Inap di Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta Provinsi DIY Tahun 1999. Badan Litbang Kesehatan Departemen Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial, Yogyakarta; 2001
9. Babb, JR. Liffe, AJ. Pocket Reference to Hospital Acquired infection. Science Press limited, Cleveland Street, London; 1995
10. Pohan, HT. Current Diagnosis and Treatment in Internal Medicine. Pusat Informasi dan Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, Jakarta;2004
11. Wenzel. Infection control in the hospital,in International society for infectious diseases, second ed, Boston; 2002

Karakteristik Perokok


Ni beberapa karakteristik yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi seorang perokok.

  1. Para perokok selalu awet muda, karena sembelum tua sudah pada mati duluan;blogger-emoticon.blogspot.com
  2. Rumah para perokok selalu aman, karena tiap malam selalu batuk melulu;blogger-emoticon.blogspot.com
  3. Para perokok paling dermawan, karena selalu rajin menyumbang ke dokter, dan rumah sakit untuk pengobatan paru-paru, jantung, ginjal, kangker tenggorokan dan lainnya;
  4. Perokok mengurangi persaingan kerja, karena wanika perokok anaknya pada idiot;
  5. Perokok merupakan tempat mengumpulkan amal bagi orang, karena selalu menyiksa orang dengan asapnya di bis kota, mikrolet, atau tempat-tempat umum lainnya;
  6. Perokok akan selalu terhibur karena memiliki musik seumur hidupnya (nafasnya seperti petika biola….ngik………ngik…)
  7. Perokok hidupnya bebas, nggak pernah baca doa sebelum merokok;
  8. Perokok membuat suasana bioskop lebih rame, yang tadinya full AC jadi full-assssep.

Sory guy’s……bukan nyinggung lho….

blogger-emoticon.blogspot.com

Rokok Di Surga


blogger-emoticon.blogspot.comKonon ceritanya ada sorang alim yang punya hobi merokok. Tapi karena kasih sanyak dan amal yang dimiliki, maka orang alim tersebut di ampuni dosa-dosanya, dan masuklah ia ke dalam surga.

Cuman di surga, orang alim tersebut makin hari makin resah. Kemudia di panggilah malaikat penjaga surga: “Ooom Malaikat, kalau di surga kan saya boleh minta apa saja, saya minta rokok dhonk? Kayaknya mulut saya dah asem rasanya, kan dah lama ga ngrokok”.blogger-emoticon.blogspot.com

Malaikatpun langsung menediakan rokok dengan berbagai cita rasa, sesuai dengan permintaan Si alim tadi. Dengan suka citanya karena permintaannya telah dipenuhiblogger-emoticon.blogspot.com, Si alim tadi pun mulai membuka kemasannya, mencium, dan mengambil sebagang…..lalu siap di hisap. Tapi………kayaknya da yang kurang….kemudian dipanggilah Malaikat “Ooom Malaikat, apinya mana??!

Dan Malaikatpun berkata “Apinya da di neraka”, Si Alim ?!#$&?!!%…….astagfirullahaladim……”

blogger-emoticon.blogspot.com

Merokok Berarti Jantan?


Alkisah, da seorng ustad di Bogor sedang memberikan ceramah pada pada para pemuda di bulan Ramadhan. Suatu saat sang ustadz membahas soal rokok juga.

“Kalaian hai para pemuda harapan bangsa jangan mulai ikut-ikutan merokok. Itu perbuatan sia-sia, bakar-bakar uang saja, dan merusak kesehatan. Untuk apa merokok? Biar di katakan jantan?” kata sang ustadz berapi-api.

“Sini biar saya kasih tau. Coba kalian liat tu banci-banci yang da di sekitar Tugu Kujang, semuanya merokok. Mana ada merokok tu jantan. Itu kelakuan para banci!” Pemuda “!#$%&*!???!!”

Kenapa Cewek Susah Dapetin Cowok


Kenapa sih cewek koq sekarang ini susah banget dapet cowok?

  1. Cowok yang baik, mukanya jelek.blogger-emoticon.blogspot.com
  2. Cowok yang ganteng, kelakuannya jahat.
  3. Cowok yang ganteng dan baik ternyata gay.
  4. Cowok yang ganteng, baik, dan hetero udah nikah.
  5. Cowok yang tampangnya nggak terlalu ganteng tapi baik, biasanya kere.
  6. Cowok yang nggak terlalu ganteng tapi baik dan kaya berpikir perempuan hanya tertarik pada uangnya.
  7. Cowok yang ganteng tapi kere hanya ngincer uang perempuan.
  8. Cowok ganteng yang nggak terlalu baik terus hetero, ngerasa perempuan yang ada kurang cantik.
  9. Cowok yang menganggap perempuan yang ada cantik, terus hetero, terus lumayan baik dan berduit, biasanya pengecut.
  10. Cowok yang ganteng, lumayan baik dan berduit, dan hetero, ternyata terlalu pemalu dan nggak mau maju duluan.
  11. Cowok yang nggak mau maju duluan malah nggak suka sama perempuan yang maju duluan cowok maunya apa siih???”blogger-emoticon.blogspot.com

Just kiding man………..

blogger-emoticon.blogspot.com

Orang Pintar Vs Orang Bodoh


  1. Orang bodoh sulit dapat kerja, akhirnya dia bisnis. Agar bisnisnya berhasil, tentu dia harus rekrut orang Pintar. Walhasil Bosnya orang pintar adalah orang bodoh.blogger-emoticon.blogspot.com
  2. Orang bodoh sering melakukan kesalahan, maka dia rekrut orang pintar yang tidak pernah salah untuk memperbaiki yang salah. Walhasil orang bodoh memerintahkan orang pintar untuk keperluan orang bodoh.
  3. Orang pintar belajar agar mendapatkan ijazah untuk selanjutnya mendapatkan kerja. Orang bodoh berpikir secepatnya mendapatkan uang untuk membayari proposal yang diajukan orang pintar.
  4. Orang bodoh tidak bisa membuat teks pidato, maka disuruh orang pintar untuk membuatnya.
  5. Orang Bodoh kayaknya susah untuk lulus sekolah hukum (SH), oleh karena itu orang bodoh memerintahkan orang pintar untuk membuat undang-undangnya orang bodoh.
  6. Orang bodoh biasanya jago cuap-cuap jual omongan, sementara itu orang pintar percaya. Tapi selanjutnya orang pintar menyesal karena telah mempercayai orang bodoh. Tapi toh saat itu orang bodoh sudah ada di atas.
  7. Orang bodoh berpikir pendek untuk memutuskan sesuatu dipikirkan panjang-panjang oleh orang pintar, walhasil orang orang pintar menjadi staffnya orang bodoh.
  8. Saat bisnis orang bodoh mengalami kelesuan, dia PHK orang-orang pintar yang berkerja. Tapi orang-orang pintar demo, Walhasil orang-orang pintar ‘meratap-ratap’ kepada orang bodoh agar tetap diberikan pekerjaan.
  9. Tapi saat bisnis orang bodoh maju, orang pinter akan menghabiskan waktu untuk bekerja keras dengan hati senang, sementara orang bodoh menghabiskan waktu untuk bersenang­senang dengan keluarganya.
  10. Mata orang bodoh selalu mencari apa yang bisa dijadikan duit. Mata orang pintar selalu mencari kolom lowongan perkerjaan.
  11. Bill Gates (Microsoft), Dell, Henry (Ford), Thomas Alfa Edison, Liem Siu Liong (BCA Group), Ali Markus (Maspion) adalah orang-orang Bodoh (tidak pernah dapat S1) yang kaya. Ribuan orang-orang pintar bekerja untuk mereka. Dan puluhan ribu jiwa keluarga orang pintar bergantung pada ‘orang bodoh’.blogger-emoticon.blogspot.com

“Neraka Indonesia”


Seorang warga negara Indonesia meninggal dan karena dosanya berjibun dia dikirim ke neraka. Di Neraka dia mendapatkan kenyataan bahwa ada bermacam-macam neraka, yang diberi nama sesuai dengan nama negara yang ada di dunia.blogger-emoticon.blogspot.com

Tapi orang Indonesia sialan yang penuh dosa itu diperbolehkan memilih neraka mana pun yang dia sukai untuk menjalani azab.blogger-emoticon.blogspot.com

Pertama dia datang ke neraka orang Jerman dan bertanya, “Kalian ngapain aja di sini?”

Orang di situ menjawab, “Pertama-tama, kita didudukkan di kursi listrik selama satu jam. Lalu kemudian ada yang membaringkan kita di atas ranjang paku selama satu jam lagi. Setelah itu, setan Jerman muncul dan memecut kami sepanjang sisa hari.”

Karena kedengarannya agak berat, orang Indonesia itu pergi ke neraka yang lain. Dia coba melihat-lihat bagaimana keadaan di neraka Amerika Serikat, Inggeris, Hong Kong, Singapura, dan neraka Rusia. Hampir semua neraka dia datangi, dan dia berkesimpulan bahwa semua neraka itu kurang-lebih sama saja dengan neraka Jerman.blogger-emoticon.blogspot.com

Akhirnya ia tiba di neraka Indonesia, dan melihat antrean orang panjaaaaaaang sekali. Anehnya, orang yang antre itu terdiri dari berbagai bangsa: Amerika, Hongaria, Yahudi, Cina, India, Turki, Iran, Arab dan juga Negro dari Afrika. Mereka menunggu giliran untuk masuk dengan sabar. Si Indonesia tadi heran dan bertanya, “Apa yang dilakukan di sini?”blogger-emoticon.blogspot.com

Seseorang dalam antrean dengan wajah berseri-seri menjawab, “Pertama-tama, ada yang mendudukkan kita di atas kursi listrik selama satu jam. Lalu ada yang membaringkan kita di atas ranjang paku selama satu jam lagi. Lalu sesudah itu setan Indonesia pun muncul. Dia ditugasi memecut kita selama sisa hari.”blogger-emoticon.blogspot.com

“Lha, persis sama dengan neraka-neraka yang lain. Kenapa kalian begitu bodohnya, antre begitu lama untuk masuk? Ke neraka yang lain saja, kan tak perlu antre?!”blogger-emoticon.blogspot.com

“Di sini,” kata orang di dalam antrean tadi, “pemeliharaan begitu buruknya. Kursi listriknya nggak ada strumnya, karena sudah rusak dan nggak diperbaiki. Paku-paku di ranjang tempat kita dibaringkan sudah pada hilang dicuri orang. Setannya adalah mantan pegawai negeri. Jadi, mereka cuma datang, tandatangani absen, pegang­pegang pecut, lalu pergi ke kantin ngobrol dan ngerokok di situ.”blogger-emoticon.blogspot.com